15일부터 ‘오픈 인롤먼트’로 불리는 ‘연례 메디케어 등록 기간’(Annual Enrollment Period•AEP)이 시작된다. 10월15일부터 11월7일까지 3주 동안 진행되는 이 기간에는 현재 가입돼 있는 메디케어 플랜을 자유롭게 다른 플랜으로 바꿀 수 있다.

이 기간이 지나면 서비스에 불만이 생겨도 특별한 경우가 아닌 이상 내년 AEP까지 기다려야 한다. 따라서 메디케어 가입자들은 현재 가지고 있는 메디케어 플랜을 꼼꼼히 살펴보고 바꿀지의 여부를 신중하게 고려해야 한다. 단 저소득층에게 의료 혜택을 제공하는 메디케이드(캘리포니아는 메디칼) 대상자는 연중 바꿀 수 있다.

많은 메디케어 가입자들이 자신이 어떤 플랜에 가입해 어떤 혜택을 받고 있는지 잘 모른다. 많은 경우 주치의나 메디케어 전문 보험 에이전트가 추천하는 상품을 택한다. 하지만 자신이 가입한 플랜과 혜택을 충분히 파악하는 것이 중요하다. 자칫 불필요한 비용 지출이나 뜻하지 않은 혜택 축소 등으로 당황할 수도 있기 때문이다.

메디케어는 플랜에 따라 매년 의료서비스 혜택이나 디덕터블, 코페이먼트, 코인슈어런스 등 가입자가 부담해야 할 분담금이 조금씩 변한다. 따라서 현재 어떤 플랜에 가입돼 있는지, 자신의 건강상태는 어떤지, 또 어떤 의료 서비스와 처방약을 사용하고 있는지를 꼼꼼히 점검하고 앞으로 1년간 자신의 건강을 지켜줄 건강보험 플랜을 선택해야 한다.

천하 보험의 웬디 유 메디케어 담당 부사장은 “플랜에 따라 매년 혜택과 분담금이 조금씩 달라지고 추가 혜택도 바뀐다”면서 “자신에게 맞는 플랜 선택이 중요하다”고 조언했다.

◇ 연례 메디케어 가입기간(AEP)
AEP 기간을 이용할 수 있는 대상자는 오리지널 메디케어라고 불리는 ‘파트 A’와 ‘파트 B’ 가입자, 처방약 혜택을 제공하는 ‘파트 D’, 오리지널 메디케어와 ‘파트 D’ 보충보험의 혜택을 한꺼번에 묶어 제공하는 ‘파트 C’ 메디케어 어드벤티지 플랜 가입자다.

이 기간중 가입자들은 ▲오리지널 메디케어를 ‘파트 C’ 어드벤티지로 옮겨 가입하거나 ▲‘파트 C’를 다시 오리지널 메디케어로 바꾸기 ▲‘파트 C’ 어드벤티지를 다른 회사의 ‘파트 C’ 어드벤티지로 변경하기 ▲처방약 ‘파트 D’ 플랜에 가입, 바꾸거나 탈퇴하기 등을 아무런 제재 없이 자유롭게 할 수 있다.

이 기간을 놓칠 경우 내년 1월1일부터 2월14일까지 한차례 더 기회가 주어지는데 이때는 ‘파트 C’ 어드벤티지를 탈퇴하고 오리지널 메디케어로 되돌아가는 것 만 허용된다.

‘파트 C’ 어드벤티지와 처방약 ‘파트 D’ 가입자은 지난 9월30일까지 보험회사로부터 ‘연례 변화 통보(ANOC) 및 커버리지 증명(EOC)’을 받았을 것이다. 이 서류는 가입자에게 내년 코페이먼트 등 분담금이 얼마나 인상되며 의료 혜택이 어떻게 변하는 지에 대해 설명한다.

따라서 자신의 건강 상태와 재정 등을 종합 판단해 현재 가입하고 있는 플랜에 계속 머물 것인지, 아니면 다른 플랜을 찾을 것인지를 결정해야 한다.

웬디 유 부사장은 “보험 가입자가 현재 복용하고 있는 처방약이 잘 커버가 되는지, 전문의를 보고 있다면 해당 전문의가 선택할 메디칼 그룹에 속해 있는지, 병원 및 실험실(랩) 시설 이용이 용이한지 등을 꼼꼼히 따져야 한다”고 말했다.

◇주의 사항
보험 에이전트에 문의 할 때는 꼭 연방정부와 보험회사에서 인정해주는 메디케어 전문 에이전트인지를 확인하는 것이 좋다.

전문 에이전트는 매년 연방정부 대행 기관의 교육과 소정의 시험을 통과해야 하며 각 보험회사가 실시하는 상품 인지도 시험을 거쳐야 해당 회사의 메디케어 상품을 판매할 수 있는 자격을 받는다. 일반 보험 면허가 있다고 해서 모두 메디케어 상품을 취급할 수 있는 것은 아님을 명심해야 한다.

메디케어는 인지도가 떨어지는 65세 이상 노년이나 병약자를 상대로 하는 건강보험 상품이다. 따라서 연방정부는 에이전트들의 고객 접근이나 상담 등에 매우 까다로운 규정을 적용하고 있다.

간혹 병원이나 주치의 사무실에서 “백지에 서명하면 에이전트가 다 알아서 가입해 준다”는 제안을 받을 수도 있지만 이는 모두 불법이다. 또 에이전트는 자신들이 취급하는 메디케어 보험에 가입하도록 유도해서도 안되며 가입을 미끼로 선물을 제공하거나 식사를 제공하는 행위도 금지돼 있다.

◇오리지널 메디케어(파트 A와 파트 B)
메디케어는 65세 이상자나 65세 미만의 신장질환자, 소셜시큐리티국에서 판정한 장애인에게 제공되는 건강보험 프로그램으로 병원 입원시 혜택을 주는 ‘파트 A’, 의사 방문이나 검사 비용을 제공하는 ‘파트 B’가 기본이다. 이를 ‘오리지널 메디케어’라고 부른다. 여기에 처방전 약품을 커버해주는 ‘파트 D’가 포함되는데 ‘파트 D‘는 연방정부의 승인을 받은 일반 건강보험회사가 판매한다.

하지만 ’A‘와 ‘B’ 즉, 오리지널 메디케어는 의료비의 80%만 커버해 주고 나머지는 가입자가 부담토록 하고 있다. 따라서 가입자는 나머지 20%를 위해 일반 건강보험회사가 판매하는 보충 보험 즉, ‘메디 갭’(메디케어 서프리먼트)을 개인적으로 구입해야 한다.

‘파트 A’는 자신들이 낸 세금에서 충당되므로 10년 이상 근로 기록이 있는 경우 보험료를 내지 않지만(배우자 포함) ‘파트 B’는 일정액의 보험금을 내야 한다.

올해 기준으로 파트B 보험료는 한달에 104달러90센트다(연소득 개인 8만5,000달러, 부부 17만 달러 미만일 경우). 하지만 소셜시큐리티 연금 수표에서 B 보험료를 자동 인출하지 않는 가입자나 2016년 신규 가입자는 121달러80센트을 보험금으로 낸다. 이 금액은 내년 149달러로 인상될 것으로 예상된다.

여기에 처방약 보험인 ‘파트D’와 ‘메디갭’까지 별도로 구입하려면 월 보험료 지출금은 대략 300달러 선이다. 물론 수입이 연방 정부에서 정한 한계를 넘어서면 더 많은 보험료를 내야 한다. 현재 미국인 메디케어 가입자 중 70%는 오리지널 메디케어에 가입돼 있다.

천하보험 웬디 유 메디케어 담당 부사장은 “지역과 연령에 따라 차이가 있지만 65세 기준 LA의 거주 기준으로 파트 D는 월 평균 38~50달러이며 메디갭은 200달러 선”이라고 말했다.

◇어드벤티지 ’파트 C‘
연방정부는 메디케어 가입자들이 메디케어 어드벤티지 플랜으로 불리는 ‘파트 C’ 가입을 유도한다. 이곳저곳을 옮겨 다니며 동일 질병을 여러명의 의사에게 진단함에 따라 발생하는 불필요한 의료비를 줄일 수 있고 메디케어 수혜자의 건강도 집중 관리할 수 있기 때문이다.

‘파트 C’는 연방정부의 승인을 받은 일반 건강보험 회사들이 판매하는 메디케어 상품이다.

여기에는 오리지널 메디케어, 즉 ‘A’와 ‘B’에서 제공하는 혜택과 ‘메디갭’ 그리고 처방전 ‘파트 D’ 혜택까지 제공(대부분)하는 일종의 ‘원스톱 종합 메디케어’라고 생각하면 된다.

현재 미 전국적으로 30~40개의 건강보험회사들이 연방정부의 승인을 받아 ‘파트 C’ 상품을 판매하고 있고 캘리포니아에는 24개 회사들이 상품을 판매하고 있다. 이중 AARP 유나이티드헬스케어, 휴마나, 블루 쉴드 등이 ‘메이저’ 보험으로 꼽힌다.

‘파트 C’ 상품은 대부분 보험료가 없거나 있어도 가입자들이 소액만 부담하도록 하고 있다. 특히 오리지널 메디케어에서 제공하지 않는 한의사 등 예방의학과 보청기, 안경, 치과 등의 서비스를 추가로 제공하기도 한다. 또 건강증진을 위한 헬스케어 비용은 물론이고 일부 보험사 상품에서는 일정액의 골프 비용까지 제공하는 경우도 있다.

‘파트 C’에 가입하려면 ‘A’와 ‘B’에 가입돼 있어야 하며 ‘파트 C’ 플랜 서비스 지역에 거주해야 한다. 현재 ‘파트 C’ 가입자는 메디케어 가입자의 30%에 해당하며 매년 그 비율이 올라가고 있다.


<김정섭 기자>